余文代表：

您提出的《关于优化城乡居民医保门诊统筹政策的建议》（第154号）收悉。感谢您长期关心全市医疗保障、基层医疗卫生事业发展，所提建议立足群众就医需求、聚焦医疗机构运营难题，具有很强的现实参考意义。结合我市财政运行现状、医保基金管理规定及公立医院补助政策落实情况，现就您提出的相关建议，重点从财政保障角度答复如下：

针对您提出的按医疗机构年度实际销售药品金额15%落实财政补助的建议，我们结合全市财力、现有补助政策及医疗机构运营实际综合研判，目前暂不具备实施条件。近年来，我市受经济下行、区域条件等因素制约，财政运行压力极大，财政自给率不足10%，保基本运转、保工资、保民生等刚性支出占比极高，财政长期处于紧平衡状态。同时，当前市、县财政正处于债务偿还高峰期，各类必保支出不断增加，本级可统筹调度的增量财力十分有限。

自2012年落实药品零差率销售政策以来，我市严格按照省上要求，持续落实县级公立医院取消药品加成专项补助。省财政每年下达我市补助资金1675万元、市级配套498万元、县级财政配套2200万元左右，各级配套资金均按时足额拨付到位，全部做到专款专用，有效弥补医疗机构因取消药品加成产生的收入缺口。但该项补助核定基数多年未作调整，随着医疗机构业务规模扩大、药品销售额逐年增长，现有补助已难以完全覆盖实际亏损，财政补偿缺口持续加大。在此基础上，若再按照药品销售额15%新增常态化补助，将形成大额刚性支出，我市财政无力承担。

从资金监管和政策导向来看，直接按药品销售金额比例安排补助，容易产生不当导向，可能引发不合理用药、过度诊疗等问题，违背医保控费、规范诊疗的改革方向，不利于医保基金安全和医疗行业健康发展。结合现有举措，我市已通过多项方式为医疗机构纾困解难：足额落实基本公共卫生服务补助、日常运行保障经费；统筹存量资金向运营困难的基层医疗机构倾斜；配合卫健、医保部门落实药品集中采购政策，从源头降低采购成本，多措并举减轻机构运营负担。

关于您提出的拓宽门诊统筹范围、优化报销政策、扩大药品目录等两项建议，主要属于医保部门职能范畴。目前我市城乡居民医保基金以“保大病、保住院”为主，住院支出占基金总支出七成左右，基金收支处于紧平衡。若将门诊统筹扩面至二级医疗机构、上调报销比例、扩大药品报销范围，将大幅增加基金支出，一旦出现基金缺口，最终仍需财政兜底弥补。受当前财力限制，财政暂无额外资金承担相关增量支出。医保部门也已明确，将结合基金运行情况逐步评估试点、向上争取政策支持。

下一步，市财政局将立足职能尽力履职。一是持续管好用好现有药品加成补助、基层医疗专项经费，提升资金使用效益；二是进一步优化财政支出结构，压缩非刚性支出，持续加大对医疗卫生领域的保障力度；三是积极向上汇报我市财力及医疗机构实际困难，争取省级资金、政策倾斜，推动重新核定药品补偿基数，建立动态调整机制。

再次感谢您对财政和医疗卫生工作的理解与支持，欢迎您继续建言献策。

                            安康市财政局

                           2026年6月25日

对市五届人大七次会议

第154号建议的答复函

余文代表：

        您提出的《关于优化城乡居民医保门诊统筹政策的建议》（第154号）收悉，现答复如下：

一、关于将门诊统筹服务范围拓宽至县内二级医疗机构建议

陕西省医保局等七部门印发的《关于做好2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（陕医保发〔2024〕27号）规定，“有条件的统筹区可优化完善居民医保普通门诊保障机制，将二级医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围”。您的建议反映了群众就近就医的迫切需求，但综合考虑我市医保基金运行现状，目前全面放开的条件尚不成熟。主要原因：

一是基金收支紧平衡。2025年，全市城乡居民医保基金总收入中，城乡居民医保基金收支基本平衡，其中：住院报销支出占基本医保基金总支出的70%左右。基金的核心理念仍是“保大病、保住院”。若将门诊统筹扩展至二级医院，预计年度基金支出将增加，会对住院保障造成较大冲击。二是医保政策持续优化。2025年，我市将“分娩镇痛”项目纳入医保支付范围、药品目录新增91种药品，特殊药品增加至284种，221个中药配方颗粒、71个中药饮片纳入医保支付范围。一系列医保惠民政策的优化实施，需要更多的医保资金予以支持。三是已有分层保障。目前我市对参保居民的门诊医疗已通过普通门诊（年度100元）、门诊“两病”专项（年度300元，报销50%）、50种门诊慢特病（年度限额500元至5万元不等，部分病种不设限额）等多层次进行保障，基本覆盖了从常见病到慢性病、大病的门诊需求。

下一步：我局将根据2025年基金运行情况和省级政策导向，开展精算评估。条件成熟时，将优先将县域内服务能力强、管理规范的二级公立医院（如县医院、中医院）纳入门诊统筹定点试点。

二、关于调整城乡居民门诊统筹报销政策、优化报销流程，扩大药品目录、适度提高村卫生室报销比例的建议

在市级权限和政策允许范围内，我们将最大限度优化，但对于涉及全省统一政策的事项，将积极向上级反映：

(一)关于报销比例。目前我市镇卫生院、村卫生室门诊统筹报销比例分别为50%、60%。我局将进一步测算，在医保基金可承受的前提下，将村卫生室、镇卫生院报销比例适度提高。

(二)关于扩大药品目录。医保药品目录执行全省统一的国家基本医疗保险药品目录，市级无权自行扩大。对于您提出的“集采目录外药品”，我局将向省医保局报告，建议省级层面在制定目录时，适当增加基层医疗机构适用的、价格适宜的常用药品。同时，我们将指导镇卫生院、村卫生室优先配备和使用目录内甲类药品（全额报销），降低群众自付费用。

（三）关于简化报销流程及年底清零问题。我市已实现村卫生室“医保刷卡一站式结算”。针对您提到的年底集中刷卡购药问题，我局将采取“按月监测、季度预警”机制，对12月份门诊统筹使用量异常增长的机构进行现场核查，防止突击刷卡和药品浪费。关于“年度限额年底清零”的政策，是根据中省统一规定执行的（医保发〔2019〕30号），体现了医保基金的互助共济原则，暂无法变更为结转模式，敬请理解。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。您提出的建议具有很强的改革前瞻性和现实针对性，我局将逐项研究、分类推进，属于市级权限内的尽快落实，需要省级及以上批准的积极向上争取。欢迎您继续监督指导我们的工作。

                                   安康市医疗保障局

                                   2026年6月2日

（联系人：马劲枫    联系电话：091******996）