周瀚：关于建立双流区 “医院-基层服务机构-辖区内居民‘1+N+N’ 的慢性疾病两级共管模式”的建议
发布日期：2024-01-25 10:51:39
习总书记在这次20大报告上提出：“推进健康中国建设。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”对比5年前党的十九大报告，此次报告将“预防控制重大疾病”转变为“加强重大慢性病健康管理”，表明慢性病对我国民众生命健康的危害急需引起足够重视；我国将进一步推动慢性病防控与治疗政策体系的建设。其中家庭医生签约服务就是慢性病健康管理及提高基层防病治病和健康管理能力的重要一环。
一、现状
近年来国家大力推进家庭医生签约服务，有了一定成效，但全科医生缺口大，部分区域服务能力不足，基层医疗家庭医生无法有效利用区域内上级医院的检查检验设施进行慢病病情监控，慢性疾病加重时病人从社区/家庭上转医院流程不畅通等问题依然存在。
二、建议
2022年3月，国家卫生健康委、财政部 、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局联合发文《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。
故建议:建立“医院-基层服务机构-辖区内居民‘1+N+N’的两级共管家庭医生模式”，其中“1”指1家具备较强医疗技术实力和信息化水平条件的二/三级医院的全科医疗科医师团队，也可以是一名二/三级医院全科医师牵头的医院内其他相关专业组合的医师团队，让二/三级医院医疗团队无障碍嵌入家医模式；第1个“N”指以社区卫生机构为主体的包括区域内养老机构及诊所的基层医疗单位，第2个“N”指区域内签约居民，或可以是大型厂区及企事业单位的员工。具体如下：
1.分区包片，资源共享。由行政主管部门主导，区域内二/三级医院牵头分区包片，牵头二/三级医院为签约服务提供技术支撑和资源共享，社区卫生机构负责具体管理，可探索家医团队入驻大型厂区、企事业单位，保障区域内居民至少老年居民及慢性病居民全覆盖。
2.组团签约，丰富内涵。二/三级医院+社区医院(包括区域内养老机构、诊所)+区域内居民(包括企事业单位大型厂区)组团式签约服务，引入二/三级医院医师加入家庭医生签约团队，开展多种形式服务。摸索优质医疗下沉，家庭医生线上开单、线上预约检查。可以以“慢性病门特病种认定”及检查、检验项目线上申请线上预约这两项为突破口。丰富签约服务内涵，提高签约服务覆盖面和感受度。
3.加大投入，打破信息化壁垒。二/三级医院与各个基层医疗机构之间，基层医疗机构之间所用系统都各自不同，造成患者各个医疗机构诊治过程不透明等一系列问题。建议可在基层医疗机构增加二/三级医院端口或在二/三级医院线上平台自助预约，给具备资质的基层医师开放预约检查检验权限等，切切实实实现检查检验资源共享。也可探索与国内大型互联网公司合作，利用他们的互联网平台：微信、“京东家医”等实现24小时家医线上服务。
4.闭环式管理，全生命周期健康管理连续性服务。打通各个环节，二/三级医院可以为基层医疗机构预留床位、预留检查位等，基层医疗机构优先接受自身管理区域内在上级医院就诊的居民转诊，患者从基层医院回家后建立健康档案，实现全生命周期健康管理连续性服务。对于没有疾病的普通居民，家庭医生团队也可提前介入，引入中医治未病及健康宣教，从“治病”走向“防病”。
建立“二/三级医院-基层服务机构-辖区内居民‘1+N+N’的两级共管家庭医生模式”，以二/三级医院全科医生为突破点，带动双流区内二/三级医院为家庭医生提供设施设备和医疗技术支持，可推动双流区家庭医生签约服务新的改革措施落地，扩大签约服务供给，助力“健康中国”、“健康双流”建设。
一、现状
近年来国家大力推进家庭医生签约服务，有了一定成效，但全科医生缺口大，部分区域服务能力不足，基层医疗家庭医生无法有效利用区域内上级医院的检查检验设施进行慢病病情监控，慢性疾病加重时病人从社区/家庭上转医院流程不畅通等问题依然存在。
二、建议
2022年3月，国家卫生健康委、财政部 、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局联合发文《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。
故建议:建立“医院-基层服务机构-辖区内居民‘1+N+N’的两级共管家庭医生模式”，其中“1”指1家具备较强医疗技术实力和信息化水平条件的二/三级医院的全科医疗科医师团队，也可以是一名二/三级医院全科医师牵头的医院内其他相关专业组合的医师团队，让二/三级医院医疗团队无障碍嵌入家医模式；第1个“N”指以社区卫生机构为主体的包括区域内养老机构及诊所的基层医疗单位，第2个“N”指区域内签约居民，或可以是大型厂区及企事业单位的员工。具体如下：
1.分区包片，资源共享。由行政主管部门主导，区域内二/三级医院牵头分区包片，牵头二/三级医院为签约服务提供技术支撑和资源共享，社区卫生机构负责具体管理，可探索家医团队入驻大型厂区、企事业单位，保障区域内居民至少老年居民及慢性病居民全覆盖。
2.组团签约，丰富内涵。二/三级医院+社区医院(包括区域内养老机构、诊所)+区域内居民(包括企事业单位大型厂区)组团式签约服务，引入二/三级医院医师加入家庭医生签约团队，开展多种形式服务。摸索优质医疗下沉，家庭医生线上开单、线上预约检查。可以以“慢性病门特病种认定”及检查、检验项目线上申请线上预约这两项为突破口。丰富签约服务内涵，提高签约服务覆盖面和感受度。
3.加大投入，打破信息化壁垒。二/三级医院与各个基层医疗机构之间，基层医疗机构之间所用系统都各自不同，造成患者各个医疗机构诊治过程不透明等一系列问题。建议可在基层医疗机构增加二/三级医院端口或在二/三级医院线上平台自助预约，给具备资质的基层医师开放预约检查检验权限等，切切实实实现检查检验资源共享。也可探索与国内大型互联网公司合作，利用他们的互联网平台：微信、“京东家医”等实现24小时家医线上服务。
4.闭环式管理，全生命周期健康管理连续性服务。打通各个环节，二/三级医院可以为基层医疗机构预留床位、预留检查位等，基层医疗机构优先接受自身管理区域内在上级医院就诊的居民转诊，患者从基层医院回家后建立健康档案，实现全生命周期健康管理连续性服务。对于没有疾病的普通居民，家庭医生团队也可提前介入，引入中医治未病及健康宣教，从“治病”走向“防病”。
建立“二/三级医院-基层服务机构-辖区内居民‘1+N+N’的两级共管家庭医生模式”，以二/三级医院全科医生为突破点，带动双流区内二/三级医院为家庭医生提供设施设备和医疗技术支持，可推动双流区家庭医生签约服务新的改革措施落地，扩大签约服务供给，助力“健康中国”、“健康双流”建设。
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