医药卫生体制改革一直是社会关注的焦点，关系到千家万户，直接影响人民群众生命健康和生活质量，是提升国家治理能力现代化水平、持续增进民生福祉的重要领域。本文从紫阳县2023年以来推进县域紧密型医共体（以下简称“医共体”）建设的实践，探析欠发达地区全面深化医药卫生体制改革的难点堵点和突破路径。
  一、实践背景
  （一）医药卫生改革的系统性面临挑战。当前，我国医药卫生体制改革已步入系统集成、机制创新的深水区。尽管改革的目标是优化资源配置、提升服务效率、降低医疗负担，但“分级诊疗”格局尚未形成，“虹吸效应”依然强劲，大量患者仍习惯涌向城市大医院。据统计，全国每年医疗费用约9万亿元，但基层群众未能充分共享医改红利。2023年紫阳县基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）门急诊人次占比仅约34%，住院人次占比28%，与“基层首诊、双向转诊”的目标相距甚远。大量常见病、慢性病患者涌向城市大医院，无序就医导致重复检查、过度治疗，患者负担加重,加剧了“大医院人满为患、基层医院门可罗雀”的结构性矛盾，“看病难、看病贵、看病远”问题仍然存在。
  （二）医保基金的可持续性面临压力。2024年，全国基本医疗保险（含生育保险）参保率95%，总收入约3.49万亿元，总支出约2.98万亿元，累计结存稳定。但结构性问题突出，支出增速（约14.5%）持续多年高于收入增速（约10%）,医保基金安全运行承压。同时，医疗资源分布不均，导致大量医保基金消耗在费用高昂的省市级三级医院。2023年陕西省三级医院的住院人次占比不足总量的30%，却消耗了全省近50%的住院医保基金。由于县域尤其是乡镇医疗服务能力不足，导致患者外流，部分县区出现医保基金年度收不抵支甚至“穿底”风险。2023年紫阳县外转患者消耗的医保基金支出占到了本县医保基金总支出的54%，本地医保基金“失血”严重，医保基金池运行压力不断加大。
  （三）脱贫成果的稳定性面临风险。健康乡村是乡村振兴不可或缺的组成部分和基础保障。然而，基层医疗卫生服务能力薄弱，一些常见病（如高血压、糖尿病、一般性骨折等）长途跋涉、跨市跨县就医，不仅增加了直接的医疗费用，还带来了沉重的交通、食宿、陪护等间接经济负担以及时间成本。数据显示，在脱贫攻坚时期，陕西省因病致贫、返贫人口占贫困人口比例一度高达42.7%。2023年全市已脱贫户中，因看病就医导致重新列为监测对象的有2181户，占总数3332户的65.46%，紫阳县有219户，占总数367户的59.67%，成为乡村振兴路上最大的“拦路虎”，制约着乡村各方面发展。
  党的二十届三中全会明确提出“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。”医共体建设作为国家深化医药卫生体制结构性改革、重构基层医疗体系的重要举措，以县级医院为龙头，整合县、乡、村三级医疗卫生资源，形成责任、管理、服务、利益共同体，提高医疗资源利用效率，提升县镇村服务能力，推动以治病为中心向以健康管理为中心转变,是安康这样的欠发达地区实现“小病不出镇、大病不出县”目标，解决群众“看病难、看病贵、看病远”难题的现实选择。
  二、初步成效
  2023年紫阳县启动紧密型医共体建设，建立了以县级医院为龙头、镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县镇村一体化分工协作机制，制定出台“一个章程、两项规则”，推行“一委四会八部”医共体管理体系。制定医保结余留用、双向转诊、医保基金监督管理办法等政策和职工考核评价办法，统筹医保、公卫资金，推动人员、技术、服务、管理下沉，初步实现了体系重塑、制度重构、资源重组。县级医院服务能力、分院首诊能力、村级网底能力、医防融合能力、中医药服务能力和卫生应急能力不断提升，医共体建设取得初步成效。
  （一）利益链接机制初步理顺。紫阳县通过建立医共体内部利益联结机制，优化整合县镇村三级医疗卫生资源，实现“行政+市场”双轮驱动。先后制定《医保基金总额控费结余留用管理办法》《专家下沉激励考核方案》《医共体内同级单位人员流动管理办法》《影像/心电中心远程报告诊断费用分配方案》等制度。围绕“钱”怎么来、怎么分、怎么花这三个关键，以“医保资金总额打包预付”解决资金来源，以“结余留用与绩效激励”解决资金分配，引导医疗机构从“争病人”转向“管健康”,使得维护居民健康、节约医疗成本、提升服务效率符合医共体内各机构的自身经济利益。通过一套经济激励和分配制度，让县、镇、村三级医疗机构形成“利益共享、责任共担”的格局，将各级医疗机构原来的“竞争”变为“协同”关系。2024年全县基层出院人次增长6.8%，门急诊人次增长9.1%，下转患者人次增长2.03%；患者上转率下降5.26%，门诊次均费用下降0.31%、住院次均费用下降5.06%。
  （二）共享协同发展初见成效。建立区域影像诊断中心，实时传输基层卫生院拍摄的CT、DR至县级医院，由专业影像医师进行诊断，在提升诊断准确性的同时，避免了重复投入。推动人力资源共享，实行下沉人员“两个不变”政策，保障下沉专家的待遇与身份，基层医务人员诊疗能力显著提升。以蒿坪镇分院为例，2024年总院派驻4名医疗技术骨干驻点帮扶，带动门诊量同比增长8.3%，手术量同比增长105%。该院全年CT检查5500余人，人均节约检查费用65元，共计节省费用35万余元，患者住院次均费用、门诊次均费用同比分别下降5.8%和13.2%。
  （三）医疗服务质量稳步提升。通过制定医共体绩效考核体系，建立统一的医疗质量管理制度和考核标准，对医共体内各级医疗机构的诊疗规范、医疗安全等进行严格监管与考核，并将考核结果与医保资金分配、绩效奖励等直接挂钩，推动基层医疗机构规范诊疗行为，提高服务质量。建立医共体内双向转诊机制，明确规定上转和下转的标准、流程，厘清各医疗机构的责任与利益分配，确保患者在合适的医疗机构接受相应的治疗。2024年全县基层首次诊疗量达73.86%，居全市前列。
  （四）控费提质效果逐步显现。依托医共体内部的统一管理、规范诊疗路径、加强临床系统管理、集中采购药品耗材等措施，医疗行为进一步规范，在保障医疗质量的前提下，有效控制了医疗费用不合理增长。2024年医共体管理的医保基金实现结余。根据政策，这部分结余资金将用于反哺乡镇卫生院等成员单位的能力建设、设备更新和医务人员绩效激励，逐步形成“控费-结余-投入基层-提升能力-吸引更多患者留在县域”的良性循环。
  （五）群众就医获得感明显增强。基层医疗机构服务能力的提升，使群众在家门口就能享受到优质的医疗服务，获得及时、合理的诊疗，既减少了往返大医院的时间与经济负担，也提升了就医便利性。同时，通过开展健康管理服务，推动工作重心从疾病治疗向疾病预防和健康管理转移，群众的健康意识和自我保健能力得到提高。2024年，全县基本公共卫生服务项目工作绩效考核排名全市第二，群众对医疗卫生服务的满意度达到95%。
  三、面临的挑战
  虽取得初步成效，但实践中仍存在“资源整合联而不紧、管理机制统而不活、服务能力升而不稳”等深层次问题，制约着改革红利充分释放。
  （一）体制机制束缚，治理架构与权责利失衡。“统”的深度与权威不足。部分分院仍停留在松散型“医疗联合体”阶段，总院对成员单位缺乏实质性的人、财、物管理权限。医共体缺乏作为“管理实体”的法律地位和必要的治理权威。部门壁垒导致“三医联动”协同不足。医共体建设涉及多个部门，存在目标不一致、政策不协同、步调不统一等问题。如：体现医共体“利益共同体”关键的医保支付方式改革还处于起步阶段，未能与医共体建设深度衔接，支付政策对资源下沉和患者基层留驻的引导作用有限。现行事业单位人事管理、薪酬制度与医共体要求的人才柔性流动、同质化管理、优绩优酬需求不匹配。财政对各级医疗机构的各类投入渠道分散，难以形成合力支持医共体整体发展。
  （二）思想认识不统一，动力不足与信任缺失。牵头医院顾虑重重。部分县级龙头医院将资源下沉视为“负担”，担心影响自身收入与发展，缺乏推动改革的内生动力。基层分院心存疑虑。乡镇卫生院担忧在“共同体”中被“吞并”或边缘化，丧失自主权，人员身份待遇受影响，对深度整合持观望甚至抵触态度。患者信任度有待重建。因长期以来基层服务能力薄弱的印象，患者对乡镇卫生院能否“看得好病”仍持怀疑态度，习惯性涌向大医院。部分单位改革决心不足。对医共体改革的复杂性、系统性认识不足，存在“重形式挂牌、轻实质运行”倾向，缺乏攻坚克难的决心和韧劲。
  （三）人才队伍短板，服务能力提升遇瓶颈。管理人才严重缺乏。总院与分院院长作为推进改革的关键群体，需兼具政治素质、管理能力与创业激情，但目前各县都不同程度存在“设备易购、院长难觅”的困境，管理人才能力素质参差不齐，影响了县域医共体“一盘棋”发展。基层人才“空心化”严重。镇卫生院普遍面临“招不来、留不住、水平低”的困境。如：紫阳县毛坝镇分院医务人员中，拥有本科及以上学历者占比不足15%，中级及以上职称人员比例极低。临床、护理队伍老化、断层问题突出。关键专业人才极度短缺。全科医生数量远未达标，影像、检验、病理、麻醉、儿科、妇产、中医等专业人才严重匮乏，导致许多基本医疗服务在基层无法开展，严重影响服务同质化与医保基金使用效率。人才短缺已成为基层承接下转患者、提供高质量医疗服务的核心瓶颈一。
  （四）信息孤岛林立，阻碍融合与效率提升。系统割裂，整合度低。医共体内不同层级医疗机构（县医院、镇卫生院）使用的信息系统标准不一、接口封闭，村卫生室大多尚未信息化，致使居民电子健康档案、电子病历、诊疗信息、影像资料等无法在医共体内实时共享。患者在不同机构就诊信息割裂，影响决策效率和医疗安全。转诊、会诊流程繁琐低效。精细化、数智化管理难。缺乏全市统一整合的数据平台，医共体管理者难以对资源使用、费用控制、病种结构、绩效表现等运行状况进行实时监测和精准分析，制约了基于数据的科学决策与精细化管理，也影响了医保智能监控、精算分析与支付方式改革的深入推进。
  四、对策建议
  推动安康医共体建设行稳致远，应坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合，围绕“提升县镇能力、优化医保基金效能、增强群众获得感”三大关键，精准举措，持续加力、久久为功。
  （一）做实管理实体，构建强力治理体系。强化法人治理，推动医共体建设走深走实。赋予医共体独立法人地位，明确其对成员单位在人、财、物、业务、信息等方面的统一、实质、完整管理权限，并建立相应的决策、执行、监督机制。成立高规格的医共体管理委员会，由县（市、区）政府主要领导或分管领导担任主任，卫健、医保、财政、人社、编办、发改等部门主要负责人为成员，统筹推进顶层设计、政策制定、部门协调、监督考核，强力破除部门壁垒，确保医疗、医保、医药“三医”在县域层面实现政策同向、步调同频。
  （二）加快医保支付改革，建设核心驱动引擎。全面刚性落实“总额预付、结余留用、合理超支分担”政策。基于历史数据、服务人口、疾病谱、成本等因素，科学精准测算并确定医共体年度医保基金总额预付包干额度。建立明确的结余资金分配使用机制，规定结余资金主要用于提升镇、村医疗服务能力、医务人员绩效激励、医共体信息化建设等。同步建立合理的超支分担机制，形成强激励、硬约束。在总额预付基础上，逐步探索基于健康结果的付费，将支付与居民健康水平改善挂钩，如慢病控制率、健康素养提升等，引导医共体从“治病挣钱”向“防病省钱、维护健康”转变。
  （三）变革管理方式，破解人、编、财制约。全面推行“编制池”制度，县级编制部门核定医共体编制总量，打破编制具体分配到单个机构的限制，赋予医共体在县域内统筹使用编制和岗位的充分自主权。实现人员在医共体内部“县管乡用”“乡聘村用”的常态化、制度化流转。深化薪酬制度改革，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）。建立符合医共体特点、体现岗位差异、技术劳务价值和健康结果导向的薪酬体系，扩大年薪制覆盖范围、探索协议工资、项目工资等灵活分配形式，重点向基层一线、关键岗位、业务骨干倾斜，确保镇卫生院骨干人才的薪酬水平具有区域竞争力。
  （四）打破信息壁垒，搭建智能健康基座。建议省级层面加强统筹协调，制定全省统一的医疗卫生信息平台建设标准、数据标准、接口规范和安全规范。强化市级管理，对接“三秦智医”，统一标准建设覆盖市、县、镇、村的一体化全民健康信息平台，实现医共体信息的实时、全面、深度互联互通，检查检验结果互认。深化数据应用，支撑医共体精细化管理，实现对医共体运行状况的实时监测和深度分析，为管理决策、资源配置、成本控制、绩效评价提供精准依据。拓展远程医疗服务，大力推广“基层检查、上级诊断”模式，常态化开展远程会诊、远程教学，让基层患者便捷获得专家服务。整合预防、医疗、康复、健康促进信息，为居民提供全周期、动态的健康管理服务，加强对慢病患者、老年人、孕产妇、儿童等重点人群的管理。服务医保改革，为医保部门实施智能监控（反欺诈、滥用）、基金精算分析、支付方式改革、绩效评价提供数据支撑。
  （五）建强人才队伍，夯实服务能力基础。加强总院、分院院长等管理人才的培养，强化干部梯队培养、管理、使用，确保事业有人干、能干好。建立以公益性为导向、以健康结果和运行效率为核心的考核评价体系，重点考核优质资源下沉的实效、基层成员单位服务能力提升、县域内就诊率提升幅度、医保基金使用效率、群众满意度等核心指标，考核结果与负责人薪酬、任用紧密挂钩。实施更优惠引才留才政策措施，在编制使用、岗位聘用、职称晋升方面给予倾斜，将基层服务经历作为晋升高级职称的必要条件，并放宽基层职称评审的论文、外语等要求。落实艰苦边远地区津贴、乡镇工作补贴。加大全科医生转岗培训和订单定向医学生“靶向”培养力度。建立“紧密型、组团式”帮扶机制，通过建立联合病房（门诊）、担任业务主任、师带徒、远程指导、接收基层人员进修等多种形式，进行“造血式”帮扶。创新机制盘活资源，探索实施“弹性退休”政策，鼓励身体条件允许的退休高级职称医生到基层服务，开展“银龄医生”计划，招募退休专家支援基层。
  （六）强化宣传引导，凝聚改革最大公约数。开展分层分类精准宣传，向各级干部讲清医共体建设的重大意义、核心内涵、政策要求，统一思想认识，增强改革自觉。向基层医务人员宣讲改革带来的基层发展空间、能力提升平台、合理薪酬预期以及共同责任，激发主人翁精神和参与热情。运用通俗易懂的语言和鲜活真实的案例，向社会公众生动展示医共体建设带来的实实在在好处。将群众满意度作为评价改革成效的终极标尺，引导形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医格局和整合型医疗卫生服务体系。
  （作者系市委金融办四级调研员）
  责任编辑：谭勇 杨星