关于优化我市基本医疗保险门诊慢特病待遇起算时间的建议

对市五届人大七次会议

第135号建议的答复函

鲍海燕代表：

       您提出的《关于优化我市基本医疗保险门诊慢特病待遇起算时间的建议》（第135号）收悉，现答复如下：

一、关于“我市门诊慢特病待遇起算规则”的政策依据说明

我市当前执行的“Ⅰ类普通病种认定通过后次月起享受待遇，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等急重病种认定通过后即时享受待遇”的规则，系严格按照全省统一的基本医疗保险门诊慢特病管理办法执行，并非我市自行制定的政策。需要说明的是，我市现已不再对Ⅱ类病种进行新认定，原已认定的参保患者可继续按原规定享受相关待遇。由于调整待遇起算时间属于省级事权，需由省级医保部门对全省统一的门诊慢特病管理办法进行修订，因此我市无权自行调整待遇起算的法定节点。但我局将积极向省级部门反映群众诉求，争取政策优化。

二、关于“普通病种待遇空窗期”等问题的解释与说明

您反映的“从确诊、完成认定到享受待遇需等待至次月生效，存在空窗期，显著增加患者经济负担”的问题，客观反映了现行认定流程中的堵点与痛点。对此，我们充分理解并高度重视这一问题。

在现有省级制度框架下，设置“认定通过后次月生效”规则的制度主要基于以下几点：一是门诊慢特病以自然年度为待遇享受周期，通过统一“次月生效”，便于将剩余月份的限额与年度限额进行标准化折算；二是对于普通慢特病（Ⅰ类病种），病情进展相对缓慢、治疗方案较为稳定，“以认定通过为起算节点”能够给予医保部门足够的时间完成专家的集中复核，防范因认定程序仓促带来的基金支付风险；三是与住院保障形成有序衔接。患者在住院期间发生的相关费用已按规定通过住院医保报销，出院后若需继续门诊治疗，可通过门诊统筹获得基础保障。我局正通过简化认定流程、压缩认定周期，力争将门诊慢特病待遇的等待期降至最低，切实减少患者的经济负担。

此外，我市已严格按全省统一规定，对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等急重病种不设等待期，“认定通过后即时享受待遇”，这与您的建议方向是一致的，即优先保障最急需、最紧急的患者群体。对于您提到的“空窗期”内患者经济负担问题，参保人还可通过门诊统筹、医疗救助等渠道获得一定程度的费用补偿。

三、下一步工作方向

对于您提出的“出院日期次日”和“门诊确诊当日”作为起算节点的建议，我局认为其中蕴含了“以患者诊疗需求为导向”的先进理念。下一步，我局将在不突破省级制度框架、确保医保基金安全运行的大前提下，从以下四方面积极推进：

一是持续简化认定流程，大幅压缩认定周期。严格落实“申请、受理、审核、办结全部流程不得超过20个工作日”的要求，指导各级医保经办机构缩短认定周期，提高认定频次，开展线上线下多渠道认定，最大限度缩短从申请认定到待遇生效之间的等待周期。

二是拓展院内“一站式”受理服务的覆盖范围。进一步深化与二级以上定点医疗机构的协同联动，推动在患者出院时同步启动门诊慢特病认定材料的收集与初审工作，真正做到“让数据多跑路、群众少跑腿”。

三是积极向上争取省级政策优化空间。我局将主动向省级医保部门反馈，争取在下一轮全省门诊慢特病管理办法修订时，参照恶性肿瘤等急重病种“即时生效”的成功经验，积极探索将普通慢特病待遇起算时间点前移至“出院日期次日”等诊疗节点的可行性。若省级政策调整，我市将第一时间贯彻执行。

四是加强政策宣传与业务指导。通过定点医疗机构宣传栏、医保服务电话等渠道，持续开展门诊慢特病政策宣传，帮助参保群众及时了解认定流程、申报材料和待遇起算规则。对确需紧急认定且病情较重的患者，开辟“绿色通道”，加快认定进度，确保其尽快享受待遇。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持！

                                安康市医疗保障局

                                2026年6月2日

（联系人：马劲枫    联系电话：091******996）