岚皋县医疗保障局2026年涉企行政检查计划

为严格规范涉企行政检查行为，优化营商环境，强化医保基金监管，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策要求，结合我县医保工作实际，制定本计划。

一、总体要求

坚持依法监管、公平公正、“双随机、一公开”、无事不扰原则，统筹日常监管、专项整治、联合执法，严控检查频次、规范检查流程、提升检查效能，既守住基金安全底线，又切实减轻定点医药机构负担，构建规范有序、服务高效的医保监管秩序。

二、检查依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》

3.《安康市定点医疗机构（诊所）医疗保障服务协议书》《安康市定点零售药店医疗保障服务协议书》及相关医保政策文件

三、检查范围

本县域内所有定点医疗机构和定点零售药店。

四、检查内容

（一）定点医疗机构

1.诊疗服务规范：检查门诊及住院病历书写是否完整，规范，诊断依据是否充分；是否存在分解住院，挂床住院，诱导住院等违规行为；诊疗项目开展是否合理，有无过度诊疗，重复检查等不合理医疗服务。

2.医保目录执行：核查诊疗项目，药品，医疗服务设施是否严格按照医保目录规定执行，有无将医保目录外项目串换为目录内项目进行医保结算；是否存在超适应症用药，超剂量用药等情况。

3.收费与结算管理：检查医疗服务项目收费是否符合价格标准，有无重复收费，分解收费，超标准收费等行为；医保费用申报结算数据是否真实，准确，是否存在虚记费用，虚假结算等骗取医保基金的行为。

4.药品和耗材管理：查看药品，耗材的采购渠道是否合法合规，采购，销售，库存台账是否一致，是否严格执行药品，耗材的储存和使用规范。

5.信息系统管理：检查医院信息系统与医保信息系统对接是否正常，数据上传是否及时，准确；是否存在篡改，伪造医疗数据等违规行为。

（二）定点零售药店

1.药品经营合规性：检查药品采购渠道是否正规，是否严格执行药品验收制度，药品储存条件是否符合要求；查看处方药销售是否严格执行凭处方销售规定，特殊管理药品是否按规定销售和管理。

2.医保服务规范：核查是否存在串换药品，诱导参保人员购买非医保用品等违规行为；查看药店大额购药是否登记；医保结算操作是否符合规定流程。

3.进销存管理：检查药品进销存记录是否真实，准确，完整，是否做到账实相符；重点关注医保药品的销售记录与医保结算数据是否一致，防止出现虚假销售套取医保基金的情况。

4.内部管理制度：查看药店医保管理制度是否健全，是否定期开展医保政策培训，工作人员是否熟悉医保服务相关规定；检查医保服务协议执行情况，是否存在违反协议约定的行为。

五、检查方式

1.机构自查：各单位需对照检查内容开展自查自纠，并于检查前提交书面报告。

2.大数据筛查分析：利用医保智能监控系统，对定点医药机构医保费用数据进行分析，筛查异常数据和可疑线索。

3.现场检查：检查组实地检查定点医药机构的诊疗服务行为，药品和耗材管理，财务账目等，通过查阅资料，询问相关人员，现场盘点等方式核实情况。

4.反馈线索核查：对上级及群众反馈线索，建立台账登记管理，组建核查小组，通过调取资料，数据比对，现场询问等方式，对线索涉及的定点医药机构进行专项核查，核查结果及时上报并依法依规处理，全程做好跟踪反馈。

六、检查时间

1.定点零售药店：实施季度检查，每季度开展现场检查（即3月，6月，9月，12月前）。

2.定点医疗机构：实施半年检查，每年6月，12月各开展一次全覆盖检查。

七、工作要求

1. 严格按本计划执行，无特殊情况不开展计划外检查，上级部署、投诉举报、大数据预警、案件查办除外。

2. 持证执法、亮证检查、一事一委派、全程留痕，严禁随意检查、选择性执法、吃拿卡要。

3. 坚持自查自纠为先、提醒告诫为先、整改规范为先，宽严相济、法理相融。

4. 检查结果及时公示，纳入信用管理，与定点资格、年度考核、医保支付挂钩。

5. 严守廉洁自律与保密规定，主动接受企业、社会监督。

八、附则

本计划自印发之日起执行，由岚皋县医疗保障局负责解释。

岚皋县医疗保障局

2026年02月25日