宁陕县人民政府关于印发《宁陕县共防共护全民健康工作机制》的通知

各镇人民政府，县政府各工作部门、直属事业单位、县属国有企业：

      《宁陕县共防共护全民健康工作机制》已经县政府第8次常务会研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宁陕县人民政府

2026年5月18日

宁陕县共防共护全民健康工作机制

为牢固树立健康第一理念，全面推进健康宁陕建设，进一步解决群众健康管理问题，结合我县实际，特制定本工作机制。

一、目标任务

针对基层群众健康素养偏低、慢性病发病率偏高、识别干预不够精准等现实问题，通过强化家庭健康主体责任，夯实镇村基层帮扶责任、医疗机构健康管理责任，努力实现群众健康问题“早发现、早干预、早诊治、早管控”，持续提升群众健康获得感、幸福感、安全感。

二、工作内容

（一）开展全域健康摸底大筛查。每年1月、7月，由县医共体总院牵头，组织两个责任医师团队、各镇卫生院、村卫生室力量，分区包片、进村入户，开展健康摸底大筛查行动，逐户逐人核实健康体检、既往病史、慢病病史、就诊就医等基础信息，健全完善辖区群众电子健康档案，确保普通人群建档率达97%以上，重点人群建档率达100%。针对慢性病患者等重点人群，开展血压、血糖、心电、肺功能等专项体检，针对青少年开展体重、视力、心理、骨骼、口腔“五健”促进行动。

（二）构建健康动态监测体系。村卫生室设健康服务站，配备血压仪、血糖仪、肺功能仪等健康检查设备，用于村医入户和群众到站检测，健康数据实时上传；村小组配备智能血压仪，为群众提供日常自助检测服务；镇卫生院设健康管理分中心，对区域群众健康情况进行数据监测、统计分析、分级管理、智能干预；县医共体总院设县级健康管理中心，负责管理全县群众健康数据，实行健康监测、高危预警、统计分析、趋势预测、监督考核等一体化服务。

（三）推行三色分级台账管理。由县医共体总院牵头，组织县疾控中心、县妇幼保健院、县中医医院、各镇卫生院，分析研判健康摸底大筛查、健康信息智能监测数据，结合群众健康状况，纳入绿、黄、红（低、中、高风险人群）三色健康台账管理。无基础疾病、无慢性病及疾病隐患的健康人群纳入绿色台账管理；患有一般性疾病、慢性病且病情控制相对稳定的人群纳入黄色台账管理；患有重大疾病、心脑血管疾病、慢性病合并并发症且病情不稳定人群纳入红色台账管理。三色台账由县镇村医疗机构共同管理，每月动态更新、信息同步，实行分类施策、闭环管控。

（四）压实分级联动工作责任

1.村卫生室工作职责

（1）指导低风险人群自主开展健康防护、健康科普和基本筛查，定期更新人群健康信息；每月上门监测中、高风险人群健康指标，为就医治疗后病情稳定的群众提供康复指导、定期复检等服务；每季度对慢性病患者开展入户随访，督促按时服药、科学调整用药方案；

（2）利用血压仪、血糖仪等监测设备，为群众提供日常健康监测、动态归集数据；

（3）负责本村三色台账日常管理工作，每月与镇卫生院核对调整；

（4）做好家庭医生签约、健康教育培训等服务。

2.镇卫生院工作职责

（1）协助乡村医生在低风险人群管理过程中提供健康巡查、业务培训和技术指导；

（2）做好中风险人群病情跟踪、治疗方案调整、就诊转诊等服务；

（3）中、高风险人群出现健康指标异常、病情加重情形，及时科学研判，不能处置的提交县医共体总院会诊提出诊疗意见，确定门诊治疗或者住院救治方案，病情严重的协助患者转院救治，落实专人跟踪随访，掌握病情变化和诊疗进展；

（4）每月与村卫生室、县医共体总院开展风险研判和等级调整，动态更新本镇三色台账；

（5）对中、高风险人群健康指标异常、病情加重住院治疗的，及时向镇政府、驻村工作队、村两委通报情况，实现信息共享。

3.县医共体总院工作职责

（1）对患有重大疾病、慢性病病情加重的人群提供专业诊疗、应急处置、会诊转诊等服务；

（2）落实县级优质医疗资源下沉服务工作，每季度组织两支责任医师团队开展健康巡诊、义诊服务；

（3）负责全县三色台账统计、研判工作，每月与镇卫生院、村卫生室核对调整；

（4）开通在线问诊专区，提供线上健康咨询、远程等服务。

4.驻村工作队（各级帮扶干部）及村两委工作职责

（1）各级单位帮扶干部、乡镇包村干部、驻村第一书记及工作队员、村两委干部落实包联帮扶责任，确保辖区群众健康关爱服务全覆盖，每月开展1次入户走访，宣传科普健康知识，引导群众养成健康生活方式，了解群众健康状况，督促中、高风险人群按时服药、定期复检，收集群众健康诉求，及时与村卫生室、镇卫生院、县医共体总院沟通对接；

（2）发挥“哨点”作用，密切关注中、高风险人群健康状况，走访中发现突发健康问题，第一时间协调县、镇医疗机构畅通诊疗通道；

（3）对行动不便、家庭困难、孤寡老人等特殊群体，及时跟进帮扶，对外送检查、就医转诊存在困难的群众，协助完成就医检查、住院照护、兜底保障等关爱措施，及时对接监护人或法定义务人落实相关责任；

（4）重要情况及时报告属地镇政府，由镇政府研判处置。

三、工作要求

（一）强化责任落实。县政府常务会每季度听取一次工作汇报，研究解决重点困难问题；县政府分管领导负责牵头抓总，定期复盘，分析工作中存在的问题，部署阶段性重点工作；县卫健医保局负责做好组织协调、业务指导、问题销号、信息研判、跟踪督办等工作；镇政府负责将健康管理工作纳入镇域公共事业发展规划，协调解决辖区内群众健康管理问题；县人社民政局负责落实特殊困难群众的救助保障；县市场监管局负责做好用药质量和安全监管；县残联负责做好残疾人鉴定及救助保障工作；县医共体总院每季度组织县镇村医疗机构复盘研判，利用大数据等方式方法分析中、高风险人群健康指标变化情况，针对性制定干预措施，实现健康风险及时发现、及时化解。

（二）强化资金保障。自2026年起，县财政每年安排300万元，专项用于全民健康信息化建设、设施设备购置及后续设备更新维护等共防共护全民健康工作，资金优先从医共体建设专项资金中统筹解决。

（三）强化对账管理。县医共体总院负责建立健康三色管理台账，每月和镇卫生院、村卫生室分层对账研判，动态分类调整。各镇政府负责建立辖区残疾孤寡等特殊困难群体健康台账，每月与镇卫生院、驻村工作队、村两委碰头会商，特殊情况及时与县卫健医保局、县人社民政局、县残联等单位会商研究制定帮扶措施。县卫健医保局负责建立全县共防共护全民健康重点问题台账，每月收集交办至责任单位，定期对账销号；每两个月对落实情况开展一次督导，对责任落实不到位、推诿扯皮的予以通报并专报县政府，失职失责情形严重的作为问题线索移交县纪检监察机关；对工作推进滞后、逾期难以办结、需多部门协同联动的事项，及时提请县政府组织研判、协调解决。

（四）强化宣传引导。利用融媒、网站、公众号、公告栏、朋友圈等多种渠道，全面开展共防共护全民健康工作宣传，大力倡导减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼的“三减三健”科学健康生活方式，积极引导家庭主动履行健康责任，全力营造“人人关注健康、人人参与健康、人人守护健康”的浓厚氛围，凝聚全民参与健康防护的强大合力。